PROPOSTA IN BOZZA - NUOVE PROCEDURE ALL'INTERNO DELL'URO-TC. In collaborazione con Zompatori Maurizio, Giampalma Emanuela, Paolo Manzelli - Nei casi di glomerulonefriti, nefrosi, studio di masse e pseudomasse renali e surrenali la tecnica proposta prevede l'acquisizione di strati pre-contrastografici allo scopo di evidenziare eventuali calcificazioni e misurare le densità di base dei reni e surreni perché densità negative (inferiori a 30 UH) sono già indicative di lesioni contenenti tessuto adiposo che possono indirizzare alla diagnosi di mielolipoma; mentre densità superiori a -10 UH sono praticamente comuni a tutte le restanti patologie renali per cui risulta essere necessario la somministrazione di MDC. Per lo studio post-contrasgtografico, la fase arteriosa non ha in genere una specifica utilità e perciò si preferisce eseguire scansioni a 70 secondi circa dalla presa di contrasto (fase venosa-portale) e poi eseguire delle tardive a 10-15 min. dall'inizio dell'iniezione di MDC. L'utilità di questa procedura risiede nella possibilità di differenziare tra masse benigne (adenomi) e metastasi, a seconda delle differenze fisiologiche e dei reperti patologici, cioè di come il MDC viene dimesso. La filtrazione glomerulare è la prima tappa nella formazione delle urine e non è altro che un passaggio di sostanze dal sangue che scorre nei glomeruli allo spazio delle capsule di Bowman. L'acqua e i soluti filtrano dal glomerulo con la medesima velocità con cui filtrano dai capillari normali però bisogna tenere conto che i capillari glomerulari hanno molti più pori degli altri capillari e che le arteriole efferenti hanno un diametro minore di quelle afferenti e ciò spiega come il flusso sanguigno attraverso i glomeruli incontri una resistenza più elevata di quanto non si verifichi in tutti gli altri capillari e perciò si deve valutare meglio il cosiddetto effetto nefrografico che fa variare anche la quantità di MDC da iniettare anche in base all'età (nei lattanti 8-12 cc, nei divezzi 15 cc e dopo i 10 anni 20-23 cc); la dose poi aumenta progressivamente con l'età e con l'incremento di peso fino ad arrivare ai 60 cc proposti massimi negli adulti se no si parla di infusione endovenosa potenziata ed è perciò che si consiglia al paziente di presentarsi a digiuno e con l'intestino possibilmente pulito e sgombro. Subito prima dell'esame è necessario inoltre che il paziente urini per vuotare completamente la vescica ed evitare false interpretazioni di ristagno urinario o di minimo reflusso ureterale. Dopo i primi strati preliminari che partono dalle logge renali si procede all'introduzione di MDC e poi nel giro di 5-7 min dall'iniezione si segue appunto l'effetto nefrografico dove (lo sa il dottor Leurini Rodolfo appartenente alla vecchia guardia radiologica) il sangue glomerulare è inversamente proporzionale con la pressione osmotica colloidale del sangue che dipende dalla concentrazione delle sue proteine e più specificatamente una diminuzione della concentrazione di proteine nel sangue causa una proporzionale diminuzione della pressione osmotica nel sangue, la quale a sua volta provoca un aumento della filtrazione glomerulare il che significa che normalmente la velocità di filtrazione glomerulare in un adulto varia intorno ai 125 ml per min. e questo perché c'è anche un riassorbimento tubolare che è di circa il 97%- 99% per l'acqua e per parte dei soluti che in questo modo ritornano nel sangue. Il riassorbimento è una funzione espletata dalle cellule che costituiscono le pareti dei tuboli contorti, dell'ansa di Henle e dei tuboli collettori ed in tale contesto le cellule, infatti, mettono in atto un importante potere di selezione e discriminazione ed ecco perché bisogna mettersi d'accordo bene sui dati di pressioni glomerulo-capsulari normali ed anormali oltre a considerare il valore della creatinina. Si propone quindi di considerare la pressione idrostatica normale nel sangue glomerulare di 70 mm Hg e la pressione colloido-osmotica di 30 mm Hg, mentre il filtrato capsulare di 20 mm Hg; nell'anormale la pressione del sangue glomerulare passa a 44 mm Hg con un differenziale rispetto ai 70 mm Hg di 26 mm Hg e quindi abbiamo uno spazio di discrezionalità di 6 mm Hg di varianza matematica, mentre poi la pressione colloido osmotica in realtà scende da 30 a 28 mm Hg con un margine di 2 mm Hg rispetto alla discrezionalità prefissata rimanendo fisso il filtrato capsulare a 20 mm Hg mentre scende a 4 mm Hg la pressione osmotica reale e perciò si genera una somma in effetto nefrografico di 6 mm Hg come prova del 9 di varianza matematica rispetto al patologico di rene escluso, rene a ferro di cavallo, insufficienza renale. Da questo si deduce che se la concenftrazione di glucosio nel sangue supera un certo livello soglia (normalmente intorno ai 150 mg per 100 ml di sangue) il meccanismo di trasporto del glucosio non è in grado di completare il riassorbimento e la quantità in eccesso rimane nell'urina e quindi si può avere una glicosuria anche se il suo livello nel sangue è normale ed ecco perché è molto importante la valutazione dell'effetto nefrografico che può essere indice di diabete renale (l'ho detto stamani a Francesco Ramberti per porre l'attenzione in questo a sua figlia Benedetta Ramberti!!). E' dunque di fondamentale importanza nell'uro-Tc la valutazione di escrezione attraverso gli ureteri per verificare difetti di riempimento durante il tragitto e quindi constatare eventuali stenosi o calcoli calico-pielici ed anche per i pazienti portatori di grave arteriosclerosi renale o glomerulonefrite la distruzione di una parte del tessuto renale e l'ischemia renale che produce più renina che idrolizza le proteine del sangue (con 1 globulina) producendo cara Giampalma Emanuela l'ANGIOTONINA (o meglio ipertensina!) la quale a sua volta provoca costrizione arteriolare ed innalzamento della pressione sanguigna e perciò si consiglia di provare la pressione cari Lanzilotti vari sia all'inizio dell'esame di uro-Tc e sia durante il decorso del MDC e più specificatamente durante l'effetto nefrografico. Successivamente si fanno dei tagli di scansioni sulla vescica sia a pieno riempimento per valutare eventuali reflussi verso l'uretere e poi dopo minzione per valutare ristagno vescicale tenendo ben conto che è molto probabile che il volume totale dei liquidi extracellulari influisca sul volume dell'urina secreta presumibilmente aumentando o diminuendo la secrezione di ADH e il suo effetto sulla concentrazione di sodio nei liquidi extracellulari e ciò provoca l'oliguria dei diabetici o l'anuria dei pazienti disidratati. Quindi è molto importante studiare le tabelle e i moduli che riguardano la secrezione e questa proposta caro Paolo Manzelli significa sia per gli infermieri che per i medici avere una specifica qualità di specializzazione nefrologica che può aumentare lo stipendio ma necessita di una scuola di formazione che riguarda la sequela dei dializzati e l'intero settore nefrologico e questo è tutto. Saluto e ringrazio come sempre per la gentilissima collaborazione il dottor Zompatori Maurizio. Spero che la specifica nefrologica diventi una legge regionale del team di Michele De Pascale, Emma Petitti, Alice Parma ed oltre. GRAZIE.