LA SINDROME DELL'IMPOSTORE. Finita quella 1° parte dei suoi appunti, la neuropsichiatra si apprestò a cominciare la 2° parte dal titolo - PREPARAZIONE. Nel 1° punto della preparazione inizia dagli elementi figurati del sangue normale che attraverso la citologia si occupa dei componenti corpuscolati. Si tratta di cellule libere, di forma diversa, fornite o prive di nucleo, oppure di parti di cellule. Il sangue normale contiene queste componenti in porzioni costanti, per cui il quadro ematico, rappresenta un indicatore estremamente sensibile dello stato organico. Esso reagisce immediatamente, già in caso di turbe funzionali soggettivamente non avvertite, che mettano in pericolo l'omeostasi. Il metodo più importante per lo studio morfologico degli elementi del sangue è quello di Pappenheim che potrebbe essere modificato per quanto riguarda la minore pressione parziale di ossigeno che è presente nelle grandi altitudini e che aumenta il numero di eritrociti (globuli rossi): Anche il feto è fornito, per adattamento alla bassa tensione parziale di ossigeno nella quale esso vive, di un maggior numero di globuli rossi riapetto al neonato. In particolare modo gli eritrociti anucleati, che compaiono durante gli ultimi mesi di gravidanza nell'embrione, sono molto più grandi di quelli dell'adulto e questo passaggio dalla dimensione grande a quella più piccola avviene in modo piuttosto brusco durante le prime settimane di vita; in seguito gli eritrociti conservano immodificata la loro grandezza fino all'età avanzata, ma nel corso delle prime settimane viene distrutto un gran numero; l'ittero neonatale, che compare nei neonati rappresenta questo processo fisiologico, poiché i pigmenti biliari in eccesso, che si formano in questa massiva distruzione di eritrociti passano anche nei tessuti, bisognerebbe cercare di calcolare se la distruzione ha superato il limite e quindi ha inciso anche nei tessuti condizionandoli a diventare vulnerabili a possibile melanoma. In particolare modo poi molte anemie danno un aumento o una diminuzione sconsiderata del volume medio degli eritrociti che determina la mastocitosi oppure la microcitosi. Contemporaneamente, poi, all'aumento o al rimpicciolimento delle cellule, può anche aumentare o diminuire anche lo spessore degli eritrociti. Le cellule possono allora avvicinarsi alla forma sferica specie nelle anemie emolitiche dove si ha una microsferocitosi. A seguito di una lesione esterna, gli eritrociti raggrinziscono ed assumono aspetti bizzarri di poichilocitosi per cui i valori numerici possono notevolmente oscillare verso condizioni patologiche. Durante il loro sviluppo nel midollo osseo, gli eritrociti passano attraverso una fase di probabile granulazione vitale, ma prima di abbandonare il midollo osseo, essi perdono granuli; normalmente nel sangue periferico si trovano reticolociti nella percentuale dello 0,5-1,0% da cui è possibile determinare riserve e calcolare la durata di vita degli eritrociti. Inoltre, poiché la loro presenza in circolo aumenta notevolmente in caso ad esempio di emorragia, probabilmente aumenta anche in caso di tumore, per cui il loro numero rappresenterebbe anche un indice di neoformazione eritrocitaria tumorale (appunto). Però, dalla granulazione vitale va tenuta distinta la cosiddetta punteggiatura basofila, costituita da piccoli granuli basofili, che possono comparire in singoli eritrociti (non tutti quindi) e non nella eritropoiesi normale, bensì probabilmente, solo in caso di alterazioni della medesima. La neuropsichiatra perciò suggeriva, di valutare la forma dei globuli rossi nello stroma esterno che in genere si addensa, formando un involucro più robusto e meno distensibile e che è composto da uno strato interno di proteine a lunghi filamenti e da uno strato esterno lipidico. Quando il contenuto si svuota e si ha l'emolisi, si genera una punta sulla membrana esterna e l'involucro diventa come un mosaico di sostanze permeabili e semipermeabili che rendono possibile un parziale scambio di sostanze. Quindi, dal controllo della resistenza osmotica e meccanica si possono avere globuli rossi ipertonici che si raggrinzano con la formazione di piccoli prolungamenti superficiali; oppure globuli rossi ipotonici che si rigonfiano fino a rompersi e poi involucri vuoti dei globuli rossi che formano le cosiddette ombre globulari che bisognerebbe calcolare. Secondo l'autore Fawcett l'eliminazione del nucleo da parre degli eritroblasti (normoblasti) avviene senza rottura della membrana cellulare e perciò se invece c'è rottura e nei globuli rossi viene diminuita la globina (componente proteica) e l'eme (componente di ferro) allora ci sono molti globuli rossi che possono aver perduto la loro funzione cellulare e che quindi non sono in grado di legare l'ossigeno, in forma dissociabile, al ferro bivalente e quindi potrebbe aumentare nel circolo polmonare la ossiemoglobina (HbO2). Successivamente quindi in presenza di bassa tensione parziale di O2, quale si riscontra nel grande circolo, l'ossigeno non può essere del tutto ceduto. Si forma allora una emoglobina troppo ridotta (Hb) che nella funzione veicolante del sangue trasporta troppa anidride carbonica che cedendosi ai tessuti si fonda solo sul suo legame labile con i sali alcalini del plasma. Così, viceversa, nel grande circolo viene legata l'anidride carbonica e ceduta nuovamente in surplus nel circolo polmonare dove esistono bassi valori di tensione dell'acido carbonico. Tutto ciò viene determinato dall'energia della muscolatura respiratoria, che controlla la rapidità e l'entità dei movimenti della gabbia toracica sotto l'influenza del sistema nervoso. In alcuni casi come, probabilmente quello di una signora marchigiana c'è molta ematoidina ferropriva (bilirubina) che si cristallizza in forma di prismi che i medici legali Bellero conoscono come cristallizzazione del Teichmann che i chimici sanno che si ottiene riscaldando il sangue con cloruro di sodio e acido acetico glaciale. Perciò se per caso fosse vero che una perdita del 2% di emoglobina del contenuto medio di 32 microgrammi condizionasse la condizione di cui sopra allora si potrebbe avere il sospetto di anemia perniciosa e questa è la proposta a fermo posta.