OMISSIS. Il ruolo della giustizia ha assunto un rilievo prioritario nella vita politica italiana, emblematicamente rappresentato dai procedimenti penali che hanno portato alla luce un diffuso sistema di corruzione nel quale sono risultati coinvolti molti parlamentari e pressoché tutti i settori dell'amministrazione centrale dello stato, la maggior parte degli enti pubblici e dell'amministrazione locale, delle ASL alle aziende erogatrici di servizi pubblici. Fra questi soggetti c'era un ortopedico che faceva ricette sottobanco in modo da rimpinguare i propri guadagni e da scavalcare i protocolli e le procedure che per lui erano rigide all'interno dell'ospedale, tanto che si sentiva soffocato da queste ultime e persino declassato nel suo ruolo e persino nel suo valore di uomo. Infatti, l'ortopedico aveva dovuto superare un esame di BLF con il noto cardiologo Piovaccari che gli aveva chiesto la differenza fra aritmie di origine extracardiaca ed in particolare di ordine idioventricolare, le extrasistoli, le fluttuazioni o flutter atriale, la fibrillazione atriale, la fibrillazione ventricolare e la tachicardia parossistica perché durante una festa di anziani in cui era presente un assessore alla cultura, mandato da un sindaco si era sentito dire delle assurdità rispetto all'abuso del sale da cucina e al fatto che questo potesse procurare un innalzamento della pressione e possibili disturbi del ritmo cardiaco, L'ortopedico decise prima di rispondere di appellarsi alla telefonatina ad un collega ortopedico e scelse il dottor Cané il quale disse da par suo "Aspetta un attimino che per suggerirti meglio vado a ripassarmi il mio librone di patologia e così chiariamo meglio il tutto. Anzitutto devi dire al dottor Piovaccari che il mio librone sostiene che le aritmie si osservano spesso associate a disturbi della frequenza, in quelle situazioni patologiche in cui gli intervalli di tempo che separano le singole pulsazioni cardiache NON sono uguali fra di loro. Infatti, le aritmie possono trarre origine dalla conformazione dell'innervazione extracardiaca, da alterazioni intracardiache e, infine, da disturbi della distribuzione dello stimolo contrattile, a livello di alcune zone del muscolo cardiaco. In particolare modo, ascolta bene per favore, le aritmie extracardiache sono la conseguenza di una prevalenza, non costante ma saltuaria, del tono vagale sul nodo del seno. Ciò si verifica, anche fisiologicamente, durante gli atti respiratori in particolare nei convalescenti di interventi all'anca ed al bacino specie se anziani come quelli che abbiamo noi nei nostri reparti e poi si verifica in genere in tutti gli individui che presentano una spiccata eccitabilità vagale come per un signore che ho avuto ricoverato in reparto e che aveva delle malformazioni congenite di coste che in lui alto e robusto e con un torace "quadrato" tendevano a sdoppiarsi nella loro parte anteriore (cosiddette coste a forchetta). e ciò provocava in lui delle accelerazioni improvvise di inspirazione e rallentamenti consistenti in espirazione (età sui 70 anni). Indipendentemente, poi da questa situazione una aritmia di origine extracardiaca si osserva ogniqualvolta per condizioni in cui si realizza un eccessivo aumento del tono vagale con conseguenze di esagerato rallentamento del ritmo cardicao; e questo vale per violente emozioni, nell'avvelenamento da morfina, o in seguito ad esagerati stimoli periferici come un knock out, quando l'inibizione esercitata dell'ipertono vagale diviene violenta ed il cuore può arrestarsi. In tali casi i ventricoli dopo alcuni secondi riprendono a pulsare con ritmo proprio definito idoventricolare, con frequenza solitamente bassa (inferiore a 50 battiti al min.). Più frequenti e più gravi sono le aritmie di origine intracardiaca, legate, sia ad anomalie nella formazione dello stimolo alla contrazione e sia ad anomalie nella distribuzione dello stimolo stesso. Poi, abbiamo le extrasistoli che sono condizioni cardiache che compaiono prima che sia trascorso l'intervallo fisiologico fra una sistole e la successiva. Tale anomalia viene avvertita come la sensazione di un colpo in regione toracica anteriore seguita da un senso di vertigine per temporaneo abbassamento della pressione sanguigna che si riscontra in particolare modo in ipertiroidismo ed allora la domanda che io vorrei tanto porre al dottor Piovaccari e se quel signore con le malformazioni costali a forchetta aveva in realtà tale patologia non è che il suo medico si poteva essere sbagliato a dargli la pastiglia per la pressione ed invece al suo posto doveva prendersi quella sostitutiva per il funzionamento tiroideo??? Poi questa condizione si verifica anche in tabagisti, in gravi affaticamenti fisici (il signore di cui sopra faceva il facchino) nelle lesioni del miocardio, ed infine nell'insufficienza coronarica. Passiamo poi alla fluttuazione atriale che conosce il dottor Morolli Luca che lavora come primario nel reparto di Medicina generale e che dice essere caratterizzata da contrazioni ritmiche ma assai frequenti degli atri, i cui battiti, superiori a 200 al min., sono del tutto indipendenti dalle contrazioni dei ventricoli che pulsano con una frequenza più lenta (ogni 2-4 battiti) in virtù di un meccanismo di protezione che impedisce il passaggio degli stimoli contrattili atriali alle pareti ventricolari. Clinicamente il flutter atriale è asintomatico fino a quando, per scomparsa del meccanismo di protezione atrio-ventricolare, compare improvvisamente un attacco di tachicardia ventricolare e quindi ci si domanda e se la conformazione particolare toracica del signore di cui sopra impedisse di distinguere tale fenomeno?? Passiamo alla fibrillazione atriale che consiste in contrazioni superficiali, aritmiche, incoordinate e frequentissime della muscolatura atriale. E' caratteristica dei vizi valvolari, ma può essere secondaria a disturbi dell'irrorazione sanguigna della parete muscolare degli atri (che si verifica per infarto) ovvero ad alterazioni del miocardio sia di tipo sclerotico e sia di tipo infiammatorio (come quelle di Guglielmo Marconi??). Passiamo poi alla fibrillazione ventricolare che si osserva in gravi alterazioni delle coronarie (soprattutto per occlusione) ed è caratteristicamente provocata da scariche di corrente elettrica. Come nella fibrillazione atriale, anche in questa si verificano contrazioni incoordinate e frequentissime, ma superficiali e quindi inefficaci, della muscolatura cardiaca: tale alterazione, determinando l'arresto della funzione del cuore che non è più in grado di spingere il sangue nel circolo periferico, conduce a morte certa. La fibrillazione ventricolare è la più comune causa di arresto cardiaco. Infine la tachicardia parossistica che è un disturbo del ritmo cardiaco caratterizzato da un improvviso elevato aumento di velocità del ritmo che tipicamente insorge e scompare in modo brusco. Può essere la conseguenza di un flutter atriale in seguito ad improvvisa scomparsa del meccanismo di protezione atrio-ventricolare; ma può avere anche origine intraventricolare per la comparsa di impulsi ravvicinati che determinano segnapassi anomalo situato in uno dei 2 ventricoli. In tali casi per la presenza di un meccanismo di protezione, inverso rispetto a quello precedente cioè in senso ventricolo-atriale, solo una parte degli impulsi raggiunge gli atri che pulsano regolarmente, ossia con un ritmo molto lento rispetto a quello dei ventricoli. La tachicardia è grave espressione di sofferenza del miocardio, generalmente in conseguenza di alterazione della circolazione coronarica; talora si osserva in certi avvelenamenti acuti. Io sai, per capire se chiamare il cardiologo, caro amico mi sono studiato meglio lo stimolo cardiaco che sorge in corrispondenza dei segnapassi primario che prende il nome di nodo al seno: se c'è un blocco si ha anche il blocco atrio-ventricolare in cui si determina l'interruzione del trasferimento dello stimolo dagli atri ai ventricoli, però tieni presente che ci può essere un blocco latente quando c'è solo un rallentamento dello stimolo; oppure ci può essere un blocco parziale quando i ventricoli ricevono solo una parte degli stimoli provenienti dagli atri; se c'è il blocco totale te ne accorgi perché tutti gli impulsi generati a livello atriale sono bloccati e non passano ai ventricoli; in quest'ultimo caso mentre gli atri pulsano secondo il ritmo fisiologico, i ventricoli pulsano con un ritmo proprio che origina più che altro dal segnapassi atipico intraventricolare ed in quest'ultimo caso il ritmo degli atri e quello dei ventricoli sono completamente indipendenti e si ha dunque una dissociazione atrioventricolare. Sai non devi svelarlo a Piovaccari che io mi sono messo a fare il gesto del becchino per sapere quando avverto allo stetoscopio delle anomalie cardiache se riesco ad arrangiarmi da solo oppure ho bisogno di aiuto e così premo sull'alluce dove ci sono le arterie digitali dorsali abbastanza sensibili allo stimolo di una forte digitopressione e poi dopo questo procedimento riascolto il battito cardiaco e se avverto che è fortemente anomalo allora chiamo subito il cardiologo, ma ti ripeto, non dire nulla perché altrimenti verrei bocciato all'esame di cardiologia in quanto il metodo più sicuro in caso di dubbi è l'elettrocardiogramma. Mi raccomando impara bene tutto, pensando però che sui libri non ci sono descrizioni di esperienza, ma si parla in termini teorici per cui poi i ricoveri e l'anzianità di servizio possono fare davvero la differenza. Auguri, amico mio e che Dio te la mandi buona. Ciao"